Приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 30.04.2013 N 68-мпр "Об утверждении Положения о порядке предоставления мер социальной поддержки отдельным категориям граждан в виде оплаты проезда в связи с диагностикой и лечением за счет средств областного бюджета в Иркутской области"
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 30 апреля 2013 г. № 68-мпр
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ПОРЯДКЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕР
СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН В ВИДЕ
ОПЛАТЫ ПРОЕЗДА В СВЯЗИ С ДИАГНОСТИКОЙ И ЛЕЧЕНИЕМ ЗА СЧЕТ
СРЕДСТВ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
Список изменяющих документов
(в ред. приказов министерства здравоохранения
Иркутской области
от 16.10.2013 № 182-мпр, от 14.11.2013 № 205-мпр,
от 10.02.2014 № 12-мпр, от 07.04.2014 № 113-мпр,
от 02.06.2014 № 142-мпр)
В соответствии с постановлением Правительства Иркутской области от 24 октября 2013 года № 437-пп "Об утверждении государственной программы Иркутской области "Социальная поддержка населения" на 2014 - 2018 годы", постановлением Правительства Иркутской области от 24 октября 2013 года № 457-пп "Об утверждении государственной программы Иркутской области "Развитие здравоохранения" на 2014 - 2020 годы", руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года № 174-пп, приказываю:
(преамбула в ред. приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 07.04.2014 № 113-мпр)
1. Утвердить Положение о порядке предоставления мер социальной поддержки отдельным категориям граждан в виде оплаты проезда в связи с лечением за счет средств областного бюджета в Иркутской области (прилагается).
2. Настоящий приказ вступает в силу через десять календарных дней после его официального опубликования.
Министр
Н.Г.КОРНИЛОВ
Приложение
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 30 апреля 2013 года
№ 68-мпр
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ
ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН В ВИДЕ ОПЛАТЫ ПРОЕЗДА В СВЯЗИ
С ДИАГНОСТИКОЙ И ЛЕЧЕНИЕМ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЛАСТНОГО
БЮДЖЕТА В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
Список изменяющих документов
(в ред. приказов министерства здравоохранения
Иркутской области
от 16.10.2013 № 182-мпр, от 14.11.2013 № 205-мпр,
от 10.02.2014 № 12-мпр, от 07.04.2014 № 113-мпр,
от 02.06.2014 № 142-мпр)
Глава 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Настоящее Положение устанавливает порядок и условия предоставления мер социальной поддержки отдельным категориям граждан в виде оплаты проезда в связи с диагностикой и/или лечением за счет средств областного бюджета в Иркутской области (далее - меры социальной поддержки).
(в ред. приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 07.04.2014 № 113-мпр)
2. Настоящее Положение разработано в соответствии с постановлением Правительства Иркутской области от 24 октября 2013 года № 437-пп "Об утверждении государственной программы Иркутской области "Социальная поддержка населения" на 2014 - 2018 годы", постановлением Правительства Иркутской области от 24 октября 2013 года № 457-пп "Об утверждении государственной программы Иркутской области "Развитие здравоохранения" на 2014 - 2020 годы.
(п. 2 в ред. приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 07.04.2014 № 113-мпр)
3. Организацию бесплатного проезда в связи с диагностикой и/или лечением при наличии направления лечащего врача по месту наблюдения пациента за счет средств областного бюджета осуществляет министерство здравоохранения Иркутской области (далее - уполномоченный орган).
(в ред. приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 07.04.2014 № 113-мпр)
3(1). Для целей настоящего приказа используются следующие основные понятия:
а) диагностика - комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий;
б) лечение - комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни.
(п. 3(1) введен приказом министерства здравоохранения Иркутской области от 07.04.2014 № 113-мпр)
4. Право на предоставление меры социальной поддержки в виде бесплатного проезда в связи с диагностикой и/или лечением за счет средств областного бюджета в Иркутской области в соответствии с законодательством имеют:
(в ред. приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 07.04.2014 № 113-мпр)
а) больные туберкулезом;
б) беременные женщины из группы высокого акушерского и перинатального риска, с экстрагенной патологией, акушерскими осложнениями;
в) больные, страдающие онкологическими заболеваниями;
г) больные с неуточненным диагнозом (при наличии решения врачебной комиссии).
5. К мерам социальной поддержки, предоставляемым гражданам, поименованным в пункте 4 настоящего Положения, относятся:
а) для больных туберкулезом:
бесплатный проезд на диагностику и/или лечение в государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Иркутский областной противотуберкулезный диспансер", в том числе на хирургическое лечение, и обратно к месту постоянного жительства;
(в ред. приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 07.04.2014 № 113-мпр)
бесплатный проезд в противотуберкулезные санаторно-курортные организации и обратно к месту постоянного жительства;
(в ред. приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 07.04.2014 № 113-мпр)
бесплатный проезд на лечение в государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Областная детская туберкулезная больница" и обратно к месту постоянного жительства;
(абзац введен приказом министерства здравоохранения Иркутской области от 16.10.2013 № 182-мпр; в ред. приказов министерства здравоохранения Иркутской области от 07.04.2014 № 113-мпр, от 02.06.2014 № 142-мпр)
б) для беременных женщин из группы высокого акушерского и перинатального риска, с экстрагенной патологией, акушерскими осложнениями - бесплатный проезд на лечение и родоразрешение в государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Иркутская ордена "Знак Почета" областная клиническая больница" и обратно к месту постоянного жительства;
(в ред. приказов министерства здравоохранения Иркутской области от 07.04.2014 № 113-мпр, от 02.06.2014 № 142-мпр)
в) для больных, страдающих онкологическими заболеваниями, - бесплатный проезд на лечение в государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Областной онкологический диспансер", Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Иркутскую государственную областную детскую клиническую больницу и обратно к месту постоянного жительства;
(в ред. приказов министерства здравоохранения Иркутской области от 10.02.2014 № 12-мпр, от 07.04.2014 № 113-мпр, от 02.06.2014 № 142-мпр)
г) для больных с неуточненным диагнозом (при наличии решения врачебной комиссии) - бесплатный проезд на лечение в государственное бюджетное учреждение здравоохранения Иркутскую ордена "Знак Почета" областную клиническую больницу, государственное бюджетное учреждение здравоохранения Иркутскую государственную областную детскую клиническую больницу, государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Областной онкологический диспансер", государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Иркутский областной противотуберкулезный диспансер", государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Областная детская туберкулезная больница" и обратно к месту постоянного жительства.
(в ред. приказов министерства здравоохранения Иркутской области от 07.04.2014 № 113-мпр, от 02.06.2014 № 142-мпр)
Уполномоченным органом осуществляется оплата проезда на диагностику и/или лечение и обратно детей и инвалидов I группы, а также сопровождающих их лиц. Предоставление мер социальной поддержки отдельным категориям граждан в виде оплаты проезда производится за счет средств областного бюджета в пределах лимитов бюджетных обязательств, доведенных до уполномоченного органа на очередной финансовый год и плановый период.
(в ред. приказов министерства здравоохранения Иркутской области от 10.02.2014 № 12-мпр, от 07.04.2014 № 113-мпр)
6. Оплата стоимости проезда на диагностику и/или лечение и обратно к месту постоянного жительства осуществляется в размере расходов, подтвержденных проездными документами (посадочными талонами) или иным документом, подтверждающим факт прибытия на диагностику и/или лечение, (включая страховой взнос на обязательное личное страхование пассажиров на транспорте, оплату услуг по оформлению проездных документов, предоставление в поездах постельных принадлежностей), но не выше стоимости проезда по следующим категориям:
а) железнодорожным транспортом - в плацкартном вагоне поезда, в том числе скорого (беременных женщин - в четырехместном купе с местами для лежания);
б) воздушным транспортом (при отсутствии железнодорожного транспорта) - в салоне экономического класса.
(п. 6 в ред. приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 07.04.2014 № 113-мпр)
Глава 2. ПОРЯДОК ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ БЕСПЛАТНОГО
ПРОЕЗДА В СВЯЗИ С ДИАГНОСТИКОЙ И ЛЕЧЕНИЕМ
(в ред. приказа министерства здравоохранения
Иркутской области
от 07.04.2014 № 113-мпр)
7. Предоставление меры социальной поддержки осуществляется на основании заявления граждан (законных представителей), поименованных в пункте 4 настоящего Положения, по форме согласно Приложению 1 к настоящему Положению, направленному в уполномоченный орган, к которому прилагаются следующие документы:
а) документ, удостоверяющий личность (паспорт, свидетельство о рождении, иной документ, удостоверяющий личность);
б) направление, выданное лечащим врачом по месту наблюдения пациента, по форме согласно Приложению 2 к настоящему Положению;
в) решение врачебной комиссии медицинской организации по месту наблюдения (для больных с неуточненным диагнозом).
8. Заявление и документы представляются в уполномоченный орган одним из следующих способов:
а) путем личного обращения заявителя (законного представителя) в уполномоченный орган;
б) через организации федеральной почтовой связи;
в) в форме электронных документов с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, в том числе сети "Интернет", включая региональный портал государственных и муниципальных услуг.
9. Днем обращения считается дата регистрации в уполномоченном органе заявления и документов.
10. Рассмотрение заявлений и документов, указанных в пункте 7 настоящего Положения, осуществляется ответственным лицом уполномоченного органа.
Ответственное лицо уполномоченного органа рассматривает и осуществляет проверку поступивших заявлений граждан (законных представителей) на предоставление мер социальной поддержки, указанных в пункте 5 настоящего Положения, в течение пяти рабочих дней со дня регистрации заявления и документов в уполномоченном органе.
11. По результатам рассмотрения заявления и документов ответственное лицо уполномоченного органа в течение двух рабочих дней письменно уведомляет гражданина (законного представителя) о предоставлении меры социальной поддержки с указанием реквизитов электронного билета либо об отказе в их предоставлении.
В случае отказа в предоставлении меры социальной поддержки уполномоченный орган не позднее двух рабочих дней письменно извещает об этом гражданина или его законного представителя с указанием причин отказа.
Решение об отказе в предоставлении мер социальной поддержки может быть обжаловано в порядке, установленном законодательством.
12. Основаниями для отказа в предоставлении меры социальной поддержки являются:
а) представление недостоверных сведений и (или) неполного перечня документов;
б) несоответствие заявителей категории граждан, указанных в пункте 4 настоящего Положения;
в) отсутствие медицинских показаний, при наличии которых предоставляется мера социальной поддержки.
13. Расходы, понесенные гражданином самостоятельно, с нарушением порядка, предусмотренного настоящим Положением, уполномоченным органом не компенсируются.
14. За гражданином сохраняется право повторного обращения для предоставления меры социальной поддержки.
15. Контроль за осуществлением настоящего Положения осуществляется уполномоченным органом.
16. Гражданам, поименованным в пункте 4 настоящего Положения и самостоятельно воспользовавшимся услугами по перевозке, в том числе приобретшим проездные документы за счет собственных средств для проезда на диагностику и/или лечение и обратно, возмещаются понесенные расходы, но не более стоимости соответствующих услуг, на которые они имеют право в соответствии с пунктом 6 настоящего Положения.
(п. 16 введен приказом министерства здравоохранения Иркутской области от 16.10.2013 № 182-мпр; в ред. приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 07.04.2014 № 113-мпр)
17. Возмещение произведенных расходов на оплату стоимости проезда на диагностику и/или лечение и обратно производится на основании заявления о возмещении произведенных расходов на оплату стоимости проезда на диагностику и/или лечение и обратно (далее - заявление о возмещении расходов) по форме согласно Приложению 3 к настоящему Положению, представленного гражданином или его законным представителем в уполномоченный орган.
(в ред. приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 07.04.2014 № 113-мпр)
Заявление о возмещении расходов представляется не позднее 90 календарных дней с указанной в проездных документах (билетах) даты прибытия гражданина на место жительства, но не позже 20 декабря текущего года.
(в ред. приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 14.11.2013 № 205-мпр)
Заявление о возмещении расходов, представленное после 20 декабря текущего года, принимается к рассмотрению в первый рабочий день следующего года в установленном настоящим Положением порядке.
(абзац введен приказом министерства здравоохранения Иркутской области от 10.02.2014 № 12-мпр)
К заявлению о возмещении расходов прилагаются следующие документы:
а) копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность гражданина;
б) копии документов, удостоверяющих личность и подтверждающих полномочия представителя гражданина, - в случае обращения с заявлением представителя данного гражданина;
в) копия документа, удостоверяющего личность сопровождающего лица, - в случае сопровождения ребенка и инвалида I группы;
(в ред. приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 07.04.2014 № 113-мпр)
г) копии проездных документов (билетов), подтверждающих проезд гражданина на диагностику и/или лечение и обратно, выданных юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими реализацию проездных документов (билетов);
(в ред. приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 07.04.2014 № 113-мпр)
д) копии проездных документов (билетов), подтверждающих проезд сопровождающего лица на диагностику и/или лечение и обратно, выданных юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими реализацию проездных документов (билетов), - в случае сопровождения ребенка и инвалида I группы;
(пп. "д" в ред. приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 07.04.2014 № 113-мпр)
е) копия справки о проведении консультации или выписного эпикриза из карты стационарного больного из медицинских учреждений, поименованных в пункте 5 настоящего Положения, за исключением граждан, направленных в противотуберкулезные санаторно-курортные учреждения;
граждане, направленные в противотуберкулезные санаторно-курортные организации, представляют копию отрывного (обратного) талона путевки на санаторно-курортное лечение и/или документ, выданный противотуберкулезной санаторно-курортной организацией, о подтверждении прибытия гражданина с указанием даты прибытия.
(в ред. приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 07.04.2014 № 113-мпр)
В случае личного обращения копии документов, указанных в подпунктах "а" - "е" настоящего пункта, представляются одновременно с подлинниками для их сверки ответственным лицом уполномоченного органа. Подлинники документов возвращаются представившему их лицу.
(п. 17 введен приказом министерства здравоохранения Иркутской области от 16.10.2013 № 182-мпр)
18. Заявление о возмещении расходов и документы, указанные в пункте 17 настоящего Положения, могут быть представлены одним из следующих способов:
а) путем личного обращения заявителя (законного представителя) в уполномоченный орган;
б) через организации федеральной почтовой связи;
в) в форме электронных документов, с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, в том числе сети "Интернет", включая региональный портал государственных и муниципальных услуг.
(п. 18 введен приказом министерства здравоохранения Иркутской области от 16.10.2013 № 182-мпр)
19. Днем обращения за возмещением произведенных расходов на оплату стоимости проезда на диагностику и/или лечение и обратно считается дата регистрации заявления о возмещении расходов и документов, поименованных в пункте 17 настоящего Положения, ответственным лицом уполномоченного органа в журнале регистрации заявлений, в котором указывается:
(в ред. приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 07.04.2014 № 113-мпр)
а) порядковый номер записи;
б) регистрационный номер заявления;
в) сведения о заявителе (фамилия, имя и (если имеется) отчество, адрес места жительства, телефон заявителя);
г) фамилия и инициалы, подпись должностного лица, принявшего заявление.
Журнал регистрации заявлений прошивается, пронумеровывается, скрепляется печатью министерства. Журнал регистрации заявлений ведется ежегодно, последовательно, начиная с номера первого. Все исправления оговариваются "исправленному верить" и удостоверяются подписью руководителя министерства.
(п. 19 введен приказом министерства здравоохранения Иркутской области от 16.10.2013 № 182-мпр; в ред. приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 14.11.2013 № 205-мпр)
20. Ответственное лицо уполномоченного органа рассматривает заявление о возмещении расходов и прилагаемые документы и принимает решение о возмещении произведенных расходов на оплату стоимости проезда на диагностику и/или лечение и обратно либо об отказе в их возмещении.
(п. 20 введен приказом министерства здравоохранения Иркутской области от 16.10.2013 № 182-мпр; в ред. приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 07.04.2014 № 113-мпр)
21. По результатам рассмотрения заявления и документов ответственное лицо уполномоченного органа в течение двух рабочих дней письменно уведомляет гражданина (законного представителя) о предоставлении возмещения расходов на проезд либо об отказе в его предоставлении (Приложение 4 к настоящему Положению).
(п. 21 введен приказом министерства здравоохранения Иркутской области от 16.10.2013 № 182-мпр; в ред. приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 10.02.2014 № 12-мпр)
22. Основаниями для отказа в предоставлении возмещения расходов на проезд являются:
а) представление недостоверных сведений и (или) неполного перечня документов;
б) несоответствие заявителей категории граждан, указанных в пункте 4 настоящего Положения;
в) отсутствие медицинских показаний, при наличии которых предоставляется мера социальной поддержки.
Решение об отказе в предоставлении мер социальной поддержки может быть обжаловано в порядке, установленном законодательством.
(п. 22 введен приказом министерства здравоохранения Иркутской области от 16.10.2013 № 182-мпр)
23. Возмещение произведенных расходов на проезд на диагностику и/или лечение и обратно осуществляется в срок не позднее 30 календарных дней с даты регистрации заявления о возмещении расходов и документов, указанных в пункте 17 настоящего Положения, в уполномоченном органе в пределах выделенного финансирования на реализацию данных полномочий.
(в ред. приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 07.04.2014 № 113-мпр)
Возмещение произведенных расходов на проезд на диагностику и/или лечение и обратно осуществляется через кредитные или иные организации, предоставляющие соответствующие услуги населению, по выбору гражданина.
(в ред. приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 07.04.2014 № 113-мпр)
Способ осуществления возмещения произведенных расходов на проезд на диагностику и/или лечение и обратно указывается гражданином в заявлении о возмещении расходов.
(п. 23 введен приказом министерства здравоохранения Иркутской области от 16.10.2013 № 182-мпр; в ред. приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 07.04.2014 № 113-мпр)
Заместитель министра
Т.В.БОЙКО
Приложение 1
к Положению
о порядке предоставления мер социальной
поддержки отдельным категориям граждан
в виде оплаты проезда в связи с лечением
за счет средств областного бюджета
в Иркутской области
Список изменяющих документов
(введено приказом министерства здравоохранения
Иркутской области
от 16.10.2013 № 182-мпр;
в ред. приказа министерства здравоохранения
Иркутской области
от 07.04.2014 № 113-мпр)
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ В ВИДЕ
БЕСПЛАТНОГО ПРОЕЗДА В СВЯЗИ С ЛЕЧЕНИЕМ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ
ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения, адрес заявителя,
номер основного документа, удостоверяющего его личность,
сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
прошу выдать
___________________________________________________________________________
(мне/ребенку/сопровождающему - указать)
электронный билет для оплаты проезда на консультацию (лечение) в
медицинскую организацию Иркутской области в указанные даты (с
"___" _________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г.).
Путь следования: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать название пункта отправления и пункта прибытия, туда и обратно)
Цель поездки: _____________________________________________________________
(консультация, стационарное лечение, санаторно-курортное лечение)
___________________________________________________________________________
Контактная информация: телефон: _________________ e-mail: _________________
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной
(ложной) информации, недостоверных (поддельных) документов.
Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных в
заявлении, для проверки достоверности представленной мной информации.
Заявитель:_________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество (полностью) и дата подачи заявления)
Приложение 2
к Положению
о порядке предоставления мер социальной
поддержки отдельным категориям граждан
в виде оплаты проезда в связи с лечением
за счет средств областного бюджета
в Иркутской области
Список изменяющих документов
(введено приказом министерства здравоохранения
Иркутской области
от 16.10.2013 № 182-мпр)
НАПРАВЛЕНИЕ № ______
В МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
от "___" _____________ 20___ г.
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
Дата ______ Месяц _______________ Год рождения ____________ Пол ___ м/ж ___
Рабочий, домашний телефон _________________________________________________
Регистрация по месту жительства ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Страховой полис: серия ______________ № _______________
Страховая компания (наименование) _________________________________________
Направляется в ____________________________________________________________
(наименование медицинской организации, в которую
направляется пациент)
Дата приема _________________________ Время приема ________________________
Наименование медицинской организации по месту прикрепления ________________
___________________________________________________________________________
Наименование направившей медицинской организации __________________________
___________________________________________________________________________
Направлен(а) на
1) консультацию (вписать специалистов) ____________________________________
___________________________________________________________________________
2) исследование (указать вид исследования) ________________________________
___________________________________________________________________________
3) госпитализацию,
Цель консультации (и, или) исследования (нужное обвести):
01 - дообследование при неясном диагнозе;
02 - уточнение диагноза;
03 - для коррекции лечения;
04 - дообследование для госпитализации;
05 - и прочие цели (нужное вписать) _________________.
Диагноз направившей медицинской организации (диагноз/код диагноза в
соответствии с МКБ10):
Основной __________________________________________________________________
_______________________________________________________/__________________/
Сопутствующий _____________________________________________________________
_______________________________________________________/__________________/
Выписка из амбулаторной карты:
(данные анамнеза, клиники, предварительного обследования и проведенного
лечения) __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о профилактических прививках (для детей до 18 лет) _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Справка об отсутствии инфекционных контактов (для детей до 18 лет),
выданная не ранее 3 дней на дату поступления в ОГУЗ _______________________
___________________________________________________________________________
Врач ______________________________________________________________________
Фамилия, И.О. подпись
телефон ____________________________ "_____" _____________ 20__ г.
Руководитель направившей
медицинской организации ___________________________________________
Фамилия, И.О. подпись
Место печати
направившей
медицинской организации
Согласие пациента на передачу сведений электронной почтой для
осуществления предварительной записи и передачи заключения:
___________________________ _______________
Ф.И.О. пациента подпись
Приложение 3
к Положению
о порядке предоставления мер социальной
поддержки отдельным категориям граждан
в виде оплаты проезда в связи с лечением
за счет средств областного бюджета
в Иркутской области
Список изменяющих документов
(введено приказом министерства здравоохранения
Иркутской области
от 16.10.2013 № 182-мпр)
Министру здравоохранения
Иркутской области
_________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВОЗМЕЩЕНИИ РАСХОДОВ
Прошу выплатить мне расходы, связанные с оплатой стоимости проезда к
месту лечения и обратно, в размере (сумма цифрами и прописью)
___________________________________________________________________________
____________________________________________________ рублей _________ коп.
О себе сообщаю следующие сведения:
1. Фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Наименование документа, удостоверяющего личность _______________________
серия _________________________ № _________________________________________
когда и кем выдан _________________________________________________________
4. Реквизиты счета, открытого заявителем в банке или в ином кредитном
учреждении:
наименование банка или кредитного учреждения ______________________________
р/счет ____________________________________________________________________
к/счет ____________________________________________________________________
БИК _______________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
№ счета ___________________________________________________________________
Приложение:
1) _______________________________________________________________________;
2) _______________________________________________________________________;
3) _______________________________________________________________________;
4) _______________________________________________________________________;
5) _______________________________________________________________________;
6) _______________________________________________________________________.
Дата ________________
Подпись _____________
Приложение 4
к Положению
о порядке предоставления мер социальной
поддержки отдельным категориям граждан
в виде оплаты проезда в связи с лечением
за счет средств областного бюджета
в Иркутской области
Список изменяющих документов
(введено приказом министерства здравоохранения
Иркутской области
от 10.02.2014 № 12-мпр)
Герб
Иркутской области
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
Кому: ______________ от _______________
Куда: ______________
УВЕДОМЛЕНИЕ
В соответствии с приказом министерства здравоохранения Иркутской
области от 30 апреля 2013 года № 68-мпр "Об утверждении Положения о порядке
предоставления мер социальной поддержки отдельным категориям граждан в виде
оплаты проезда в связи с лечением за счет средств областного бюджета в
Иркутской области" принято решение:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
В случае отказа в предоставлении мер социальной поддержки указать
причины, послужившие основанием отказа.
Министр здравоохранения
Иркутской области _____________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
------------------------------------------------------------------