Письмо министерства здравоохранения Иркутской области от 15.03.2013 N 54-35-1977/3 "Об организации диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в 2013 году"
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
ПИСЬМО
от 15 марта 2013 г. № 54-35-1977/3
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ,
ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, В 2013 ГОДУ
В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 28 декабря 2012 года № 1688 "О некоторых мерах по реализации государственной политики в сфере защиты детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей", постановлением Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2013 года № 116 "О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей" министерство здравоохранения Иркутской области направляет для использования при организации диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, следующие формы:
1. Список пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, подлежащих диспансеризации в 2013 году (Приложение 1).
2. Список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, подлежащих диспансеризации в 2013 году (Приложение 2).
3. Информированное добровольное согласие на проведение диспансеризации и обработку персональных данных (Приложение 3).
4. Отказ от проведения диспансеризации (Приложение 4).
Для выполнения программы диспансеризации детей данной категории в полном объеме предлагаем незамедлительно провести проверку наличия у детей полисов обязательного медицинского страхования.
Приложение: 4 листа в 1 экз.
Заместитель министра
Т.В.БОЙКО
Приложение 1
к письму
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 15 марта 2013 года
№ 54-35-1977/3
СПИСОК
ПРЕБЫВАЮЩИХ В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ,
НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ, ПОДЛЕЖАЩИХ
ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ В 201__ ГОДУ, ПО СОСТОЯНИЮ НА __________
Наименование учреждения, адрес (полностью)
№ Фамилия Имя Отчество Пол Дата Серия № свидет-ва Страховая Серия Номер Номер СНИЛС Прикрепление к ЛПУ, которое
<*> рождения свид-ва о о рождении, компания полиса полиса договора поликлинике проводит
рождении, паспорта (наименование, диспансерный
паспорта место осмотр
расположения) (наименование,
место
расположения)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Дети в возрасте от 0 до 4 лет включительно
1
2
Итого
Дети в возрасте от 5 до 9 лет включительно
1
2
Итого
Дети в возрасте от 10 до 14 лет включительно
1
2
Итого
Дети в возрасте от 15 до 17 лет включительно
1
2
Итого
--------------------------------
<*> Фамилии должны быть расположены в алфавитном порядке.
руководитель учреждения _________________ Ф.И.О. М.П.
(подпись)
Дата
Исполнитель, тел.
Приложение 2
к письму
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 15 марта 2013 года
№ 54-35-1977/3
СПИСОК
ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ,
В ТОМ ЧИСЛЕ УСЫНОВЛЕННЫХ (УДОЧЕРЕННЫХ), ПРИНЯТЫХ ПОД ОПЕКУ
(ПОПЕЧИТЕЛЬСТВО) В ПРИЕМНУЮ ИЛИ ПАТРОНАТНУЮ СЕМЬЮ,
ПОДЛЕЖАЩИХ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ В 201__ ГОДУ,
ПО СОСТОЯНИЮ НА __________
Наименование учреждения, адрес (полностью)
№ Фамилия Имя Отчество Пол Дата Серия № свидет-ва Страховая Серия Номер Номер СНИЛС Прикрепление к ЛПУ, которое
<*> рождения, свид-ва о о рождении, компания полиса полиса договора поликлинике проводит
ДД.ММ.ГГГГ рождении, паспорта (наименование, диспансерный
паспорта место осмотр
расположения) (наименование,
место
расположения)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Дети в возрасте от 0 до 4 лет включительно
1
2
Итого
Дети в возрасте от 5 до 9 лет включительно
1
2
Итого
Дети в возрасте от 10 до 14 лет включительно
1
2
Итого
Дети в возрасте от 15 до 17 лет включительно
1
2
Итого
--------------------------------
<*> Фамилии должны быть расположены в алфавитном порядке.
руководитель учреждения _________________ Ф.И.О. М.П.
(подпись)
Дата
Исполнитель, тел.
Приложение 3
к письму
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 15 марта 2013 года
№ 54-35-1977/3
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
И ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, _______________________________________________________ (Ф.И.О. <*>)
дата рождения: ____________________________________________________________
адрес проживания: _________________________________________________________
--------------------------------
<*> заполняется несовершеннолетним в возрасте старше 15 лет либо
законным представителем;
даю информированное добровольное согласие на проведение диспансеризации
в отношении ребенка в возрасте от 0 до 15 лет
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
дата рождения: ____________________________________________________________
в установленном министерством здравоохранения РФ порядке:
1. Медицинский осмотр врачами-специалистами: педиатром, неврологом,
офтальмологом, детским хирургом, оториноларингологом,
травматологом-ортопедом, стоматологом, эндокринологом (с возраста 5 лет),
акушером-гинекологом (для девочек), урологом-андрологом (для мальчиков),
психиатром.
2. Исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, уровень глюкозы
в крови, электрокардиография (ЭКГ), флюорография (рентгенография) органов
грудной клетки (с возраста 15 лет, 1 раз в год), ультразвуковое
исследование (УЗИ) органов брюшной полости, сердца, с возраста 7 лет -
щитовидной железы и органов репродуктивной сферы, на 1-м году жизни -
тазобедренных суставов, головного мозга (нейросонография).
Даю согласие на обработку, систематизацию, хранение и использование
медицинской организацией персональных данных с целью ведения медицинской
документации.
Срок обработки: бессрочно.
Я оставляю за собой право в любое время отозвать свое согласие
посредством составления соответствующего письменного документа, который
может быть направлен мной в адрес медицинской организации по почте заказным
письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку
представителю учреждения.
С порядком диспансеризации ознакомлен(а).
Дата ____________
___________ /______________________/
(подпись) (Ф.И.О.)
Медицинский работник ___________/______________________
Приложение 4
к письму
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 15 марта 2013 года
№ 54-35-1977/3
ОТКАЗ
ОТ ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
Я, ___________________________________________________________ (Ф.И.О.)
дата рождения: ____________________________________________________________
адрес проживания: _________________________________________________________
Отказываюсь от проведения диспансеризации
в отношении ребенка в возрасте от 0 до 15 лет
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
дата рождения: ____________________________________________________________
в установленном министерством здравоохранения РФ порядке:
1. Медицинский осмотр врачами-специалистами: педиатром, неврологом,
офтальмологом, детским хирургом, оториноларингологом,
травматологом-ортопедом, стоматологом, эндокринологом (с возраста 5 лет),
акушером-гинекологом (для девочек), урологом-андрологом (для мальчиков),
психиатром.
2. Исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, уровень глюкозы
в крови, электрокардиография (ЭКГ), флюорография (рентгенография) органов
грудной клетки (с возраста 15 лет, 1 раз в год), ультразвуковое
исследование (УЗИ) органов брюшной полости, сердца, с возраста 7 лет -
щитовидной железы и органов репродуктивной сферы, на 1-м году жизни -
тазобедренных суставов, головного мозга (нейросонография).
С порядком диспансеризации ознакомлен(а). Медицинским работником в
доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от
проведения медицинского осмотра и обследования.
Дата ____________
___________ /______________________/
(подпись) (Ф.И.О.)
Медицинский работник ___________/______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
------------------------------------------------------------------