Приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 15.05.2013 N 74-мпр "Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Иркутской области в процессе лицензирования медицинской деятельности "
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 15 мая 2013 г. № 74-мпр
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ
И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО
ЦЕНТРА "СКОЛКОВО")
Список изменяющих документов
(в ред. приказов министерства здравоохранения
Иркутской области
от 18.11.2013 № 211-мпр, от 18.03.2014 № 73-мпр)
В соответствии с частью 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", руководствуясь подпунктом 23(3) пункта 7, пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года № 174-пп, приказываю:
1. Утвердить используемые министерством здравоохранения Иркутской области в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") формы:
а) уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (Приложение 1);
б) уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (Приложение 2);
в) уведомление о возврате заявления на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Приложение 3);
г) уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Приложение 4);
д) уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по заявлению лицензиата (Приложение 5);
е) уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по решению суда об аннулировании лицензии (Приложение 6);
ж) уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (Приложение 7);
з) уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), приостановленного по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (Приложение 8);
и) выписка из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") о конкретном лицензиате (Приложение 9);
к) выписка из распоряжения министерства здравоохранения Иркутской области об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (Приложение 10);
л) выписка из распоряжения министерства здравоохранения Иркутской области об отказе в переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (Приложение 11);
м) уведомление руководителю о явке для составления протокола об административном правонарушении (Приложение 12);
н) уведомление руководителю о направлении протокола об административном правонарушении в суд (Приложение 13);
о) предписание об устранении нарушений лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (Приложение 14);
п) протокол об административном правонарушении (Приложение 15);
р) акт проверки министерством здравоохранения Иркутской области юридического лица, индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности (Приложение 16);
с) акт проверки министерством здравоохранения Иркутской области лицензиата, осуществляющего медицинскую деятельность, - юридического лица, индивидуального предпринимателя (Приложение 17).
2. Настоящий приказ вступает в силу через десять календарных дней после дня его официального опубликования.
Министр
Н.Г.КОРНИЛОВ
Приложение 1
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 15 мая 2013 года
№ 74-мпр
Соискателю лицензии
УВЕДОМЛЕНИЕ
О НЕОБХОДИМОСТИ УСТРАНЕНИЯ ВЫЯВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ И (ИЛИ)
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОТСУТСТВУЮЩИХ ДОКУМЕНТОВ СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ
УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ
ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ
СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО
ЦЕНТРА "СКОЛКОВО")
В соответствии с частью 8 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011
года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года
№ 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")", руководствуясь пунктом 9 Положения о
министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного
постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля
2010 года № 174-пп, в результате рассмотрения министерством
здравоохранения Иркутской области (далее - министерство) заявления
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
(регистрационный № ___________ от "___" _______ 20___ г.) и прилагаемых к
нему документов установлено:
<*> заявление о предоставлении лицензии оформлено с нарушением
требований, установленных частью 1 статьи 13 Федерального закона от 4 мая
2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности": ___________________________________________________________;
(указать перечень выявленных нарушений)
<*> документы, указанные в части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая
2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
представлены не в полном объеме/отсутствуют:
__________________________________________________________________________.
(указать перечень документов)
Министерство уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный
срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.
В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок
надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или)
в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное
заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат
возврату.
Уполномоченное лицо ___________ _______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение 2
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 15 мая 2013 года
№ 74-мпр
Лицензиату
УВЕДОМЛЕНИЕ
О НЕОБХОДИМОСТИ УСТРАНЕНИЯ ВЫЯВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ
И (ИЛИ) ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОТСУТСТВУЮЩИХ ДОКУМЕНТОВ ПРИ ПОДАЧЕ
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ ЛИЦЕНЗИАТОМ,
ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ
УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ
ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ
СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО
ЦЕНТРА "СКОЛКОВО")
В соответствии с частью 12 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011
года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года
№ 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")", руководствуясь пунктом 9 Положения о
министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного
постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года
№ 174-пп, в результате рассмотрения министерством здравоохранения Иркутской
области (далее - министерство) заявления
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности в
связи с:
___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
___ <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;
___ <*> изменением наименования юридического лица или имени, фамилии
и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;
___ <*> изменением места нахождения юридического лица;
___ <*> изменением места жительства или реквизитов документа,
удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
___ <*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при
фактически неизмененном месте осуществления деятельности;
___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;
___ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии;
___ <*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых
услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;
___ <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
___ <*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей
(не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности (регистрационный № __________ от
"___" ________ 20___ г.), и прилагаемых к нему документов установлено:
<*> заявление о переоформлении лицензии оформлено с нарушением
требований, установленных статьей 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
__________________________________________________________________________;
(указать перечень выявленных нарушений)
<*> документы, указанные в статье 18 Федерального закона от 4 мая
2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
представлены не в полном объеме/отсутствуют:
__________________________________________________________________________.
(указать перечень документов)
Министерство уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный
срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.
В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим
образом оформленного заявления о переоформлении лицензии и (или) в полном
объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о
переоформлении лицензии подлежит возврату лицензиату.
Уполномоченное лицо ___________ _______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение 3
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 15 мая 2013 года
№ 74-мпр
Соискателю лицензии
УВЕДОМЛЕНИЕ
О ВОЗВРАТЕ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ
НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ
И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА
"СКОЛКОВО") И ПРИЛАГАЕМЫХ К НЕМУ ДОКУМЕНТОВ, ПРЕДСТАВЛЕННЫХ
СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ В СООТВЕТСТВИИ С ЧАСТЬЮ 8 СТАТЬИ 13
ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 4 МАЯ 2011 ГОДА № 99-ФЗ
"О ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ"
В соответствии с частью 9 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011
года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года
№ 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")", руководствуясь пунктом 9 Положения о
министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного
постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года
№ 174-пп, министерство здравоохранения Иркутской области, рассмотрев
представленные/направленные _______________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
документы (регистрационный № ________ от "___" __________ 20____ г.),
уведомляет о возврате заявления на предоставление лицензии на осуществление
медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов по причине:
<*> несоответствия части 1 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011
года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности": ___________________________________________________________;
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 3 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011
года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности": ___________________________________________________________.
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
Приложение: заявление на осуществление медицинской деятельности и
прилагаемые к нему документы на ___ л. в 1 экз.
Уполномоченное лицо ___________ _______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение 4
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 15 мая 2013 года
№ 74-мпр
Лицензиату
УВЕДОМЛЕНИЕ
О ВОЗВРАТЕ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА
ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ
УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ
ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ
СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА
"СКОЛКОВО") И ПРИЛАГАЕМЫХ К НЕМУ ДОКУМЕНТОВ, ПРЕДСТАВЛЕННЫХ
ЛИЦЕНЗИАТОМ В СООТВЕТСТВИИ С ЧАСТЬЮ 12 СТАТЬИ 18
ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 4 МАЯ 2011 ГОДА № 99-ФЗ
"О ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ"
В соответствии с частью 14 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011
года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года
№ 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")", руководствуясь пунктом 9 Положения о
министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного
постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года
№ 174-пп, министерство здравоохранения Иркутской области, рассмотрев
представленные/направленные _______________________________________________
(наименование лицензиата)
документы (регистрационный № ________ от "___" __________ 20____ г.),
уведомляет о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов по причине:
<*> несоответствия части 3 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011
года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности": ___________________________________________________________;
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 5 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011
года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности": ___________________________________________________________;
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 7 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011
года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности": ___________________________________________________________;
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 8 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011
года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности": ___________________________________________________________;
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 9 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011
года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности": ___________________________________________________________;
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 10 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011
года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
__________________________________________________________________________.
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
Приложение: заявление о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности и прилагаемые к нему документы на л. в 1 экз.
Уполномоченное лицо ___________ _______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение 5
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 15 мая 2013 года
№ 74-мпр
Лицензиату
УВЕДОМЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,
ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ
ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ,
НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО")
ПО ЗАЯВЛЕНИЮ ЛИЦЕНЗИАТА
В соответствии с частью 16 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011
года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года
№ 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")", руководствуясь пунктом 9 Положения о
министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного
постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года
№ 174-пп, приказом министерства здравоохранения Иркутской области от
"___" ________ 20___ г. № ____________, и на основании заявления лицензиата
от "___" _________ 20___ г., регистрационный № _____________, прекратить
с "__" ___________ 20___ г. действие лицензии на осуществление медицинской
деятельности № _____________, дата регистрации лицензии _________________,
предоставленной __________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________________.
Адрес места нахождения юридического лица/место жительства
индивидуального предпринимателя: _________________________________________;
ИНН __________________________________________________________________;
ОГРН _________________________________________________________________.
Адрес(а) места прекращения осуществления медицинской деятельности,
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую
деятельность: _____________________________________________________________
Уполномоченное лицо ___________ _______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение 6
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 15 мая 2013 года
№ 74-мпр
Лицензиату
УВЕДОМЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,
ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ
ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ,
НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО") ПО РЕШЕНИЮ
СУДА ОБ АННУЛИРОВАНИИ ЛИЦЕНЗИИ
В соответствии с частью 16 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011
года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года
№ 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")", руководствуясь пунктом 9 Положения о
министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного
постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года
№ 174-пп, приказом министерства здравоохранения Иркутской области от
"___" __________ 20___ г. № _____________, и на основании вступившего в
законную силу решения суда об аннулировании лицензии от
"___" __________ 20___ г. № __________________ прекратить с "___" ________
20___ г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
№ _____________, дата регистрации лицензии _______________________________,
предоставленной __________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________________.
Адрес места нахождения юридического лица/место жительства
индивидуального предпринимателя: _________________________________________;
ИНН __________________________________________________________________;
ОГРН _________________________________________________________________;
адреса мест осуществления медицинской деятельности, выполняемые работы,
оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности:
__________________________________________________________________________.
Уполномоченное лицо ___________ _______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение 7
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 15 мая 2013 года
№ 74-мпр
Лицензиату
УВЕДОМЛЕНИЕ
О ПРИОСТАНОВЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ
И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА
"СКОЛКОВО") ПО РЕШЕНИЮ СУДА ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ
ПРИОСТАНОВЛЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛИЦЕНЗИАТА
В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 4 мая 2011 года
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года № 291 "О
лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")", руководствуясь пунктом 9 Положения о
министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного
постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года
№ 174-пп, вступившим в законную силу решением суда о назначении
административного наказания в виде административного приостановления
деятельности лицензиата от "___" _______ 20___ г. № _____ и приказом
министерства здравоохранения Иркутской области от "___" _______ 20___ г.
№ ________:
приостановить с "___" ______________ 20___ г. действие лицензии на
осуществление медицинской деятельности № ______________, дата регистрации
лицензии ____________, предоставленной ___________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________________.
Адрес места нахождения юридического лица/место жительства
индивидуального предпринимателя: _________________________________________;
ИНН___________________________________________________________________;
ОГРН _________________________________________________________________.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности,
выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении
медицинской деятельности (в отношении которых выносилось решение о
назначении административного наказания в виде административного
приостановления деятельности лицензиата): _________________________________
на срок административного приостановления деятельности лицензиата _________
суток.
Уполномоченное лицо ___________ _______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение 8
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 15 мая 2013 года
№ 74-мпр
Лицензиату
УВЕДОМЛЕНИЕ
О ВОЗОБНОВЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ
И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА
"СКОЛКОВО"), ПРИОСТАНОВЛЕННОГО ПО РЕШЕНИЮ СУДА
ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРИОСТАНОВЛЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛИЦЕНЗИАТА
В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 4 мая 2011 года
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года № 291 "О
лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")", руководствуясь пунктом 9 Положения о
министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного
постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года
№ 174-пп, вступившим в законную силу решением суда о досрочном прекращении
исполнения административного наказания в виде административного
приостановления деятельности лицензиата от "__" _______ 20__ г. № _____ и
приказом министерства здравоохранения Иркутской области от
"__" __________ 20__ г. № _________:
возобновить с "__" ________ 20__ г. действие лицензии на осуществление
медицинской деятельности № ______________, дата регистрации лицензии
___________________, предоставленной _____________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________________.
Адрес места нахождения юридического лица/место жительства
индивидуального предпринимателя: _________________________________________;
ИНН __________________________________________________________________;
ОГРН _________________________________________________________________.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности,
выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении
медицинской деятельности (в отношении которых судом вынесено решение о
назначении административного наказания в виде административного
приостановления деятельности лицензиата): ________________________________.
Уполномоченное лицо ___________ _______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение 9
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 15 мая 2013 года
№ 74-мпр
ВЫПИСКА
ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,
ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ
ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ,
НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО")
О КОНКРЕТНОМ ЛИЦЕНЗИАТЕ
1. Наименование лицензирующего органа.
2. Юридическое лицо с указанием полного и (в случае, если имеется) сокращенного наименования, в том числе фирменного наименования, и организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя.
3. ОГРН/ГРН.
4. ИНН.
5. Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя.
6. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
7. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.
8. Номер и дата регистрации лицензии.
9. Номер и дата приказа (распоряжения) лицензирующего органа о предоставлении лицензии.
10. Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.
11. Сведения о переоформлении лицензии.
12. Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).
13. Основание и дата прекращения действия лицензии.
14. Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок.
15. Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов.
16. Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений.
17. Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений.
Приложение 10
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 15 мая 2013 года
№ 74-мпр
Список изменяющих документов
(в ред. приказа министерства здравоохранения
Иркутской области
от 18.03.2014 № 73-мпр)
Лицензиату
ВЫПИСКА
ИЗ РАСПОРЯЖЕНИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ ____ № ____
В соответствии с частью 7 статьи 14 Федерального закона от 4 мая 2011
года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года N
291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково"), руководствуясь пунктом 9 Положения о
министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного
постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года N
174-пп,
Ф.И.О. - начальнику отдела лицензирования управления развития системы
здравоохранения министерства здравоохранения Иркутской области отказать в
предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково");
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:
_______________________________________________;
юридический адрес/место жительства индивидуального предпринимателя
__________________________________________________;
ИНН: ___________________________;
ГРН/ОГРН: ______________________;
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______________;
причины отказа:
Уполномоченное лицо ___________ _______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение 11
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 15 мая 2013 года
№ 74-мпр
Список изменяющих документов
(в ред. приказа министерства здравоохранения
Иркутской области
от 18.03.2014 № 73-мпр)
Лицензиату
ВЫПИСКА
ИЗ РАСПОРЯЖЕНИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ ____ № ____
В соответствии с частью 7 статьи 14 Федерального закона от 4 мая 2011
года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года N
291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково"), руководствуясь пунктом 9 Положения о
министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного
постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года N
174-пп,
Ф.И.О. - начальнику отдела лицензирования управления развития системы
здравоохранения министерства здравоохранения Иркутской области отказать в
предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково");
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:
_______________________________________________;
юридический адрес/место жительства индивидуального предпринимателя
__________________________________________________;
ИНН: ___________________________;
ГРН/ОГРН: ______________________;
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______________;
причины отказа:
Уполномоченное лицо ___________ _______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение 12
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 15 мая 2013 года
№ 74-мпр
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату:
___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Руководителю (наименование юридического лица), осуществляющему
медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково") на объекте (объектах) по адресу (адресам):
Явиться для составления протокола об административном правонарушении в
министерство здравоохранения Иркутской области по адресу: г. Иркутск,
__________________, (дата, время).
При себе иметь:
1. Паспорт (с заверенной копией).
2. Устав организации (с заверенной копией).
3. Приказ о назначении на должность руководителя организации.
4. Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц.
5. Свидетельство о постановке на учет юридического лица в налоговом
органе по месту нахождения на территории Российской Федерации.
6. Лицензию с приложением (с заверенной копией).
О времени и месте составления
протокола об административном _____________
правонарушении уведомлен,
обязуюсь явиться:
______________________
(подпись)
Приложение 13
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 15 мая 2013 года
№ 74-мпр
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату:
___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
О НАПРАВЛЕНИИ ПРОТОКОЛА ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ В
СУДЕБНЫЕ ОРГАНЫ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
Руководителю (наименование юридического лица), осуществляющему
медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково") на объекте (объектах) по адресу (адресам):
Информирую о направлении протокола об административном правонарушении
в судебные органы Иркутской области по адресу: ____________________ (дата).
Уполномоченное лицо
______________________
(подпись)
Уведомлен
______________________
(подпись)
Приложение 14
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 15 мая 2013 года
№ 74-мпр
ПРЕДПИСАНИЕ
ОБ УСТРАНЕНИИ НАРУШЕНИЙ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ
от "___" __________ 20___ г. № ___
Комиссия министерства здравоохранения Иркутской области провела на
основании распоряжения министерства здравоохранения от "___" _________ 20__
г. № ______ плановую/внеплановую проверку соблюдения лицензионных
требований при осуществлении медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково") _________________________________________
__________________________________________________________________________,
(для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма, место
нахождения, включая места нахождения территориально обособленных
подразделений и объектов, используемых для осуществления медицинской
деятельности; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество,
место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, места
нахождения территориально обособленных подразделений и объектов,
используемых для осуществления медицинской деятельности)
в ходе которой были выявлены следующие нарушения:
___________________________________________________________________________
(перечисление нарушений, выявленных в ходе проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С целью устранения выявленных нарушений предлагаю:
___________________________________________________________________________
(указать обязательные мероприятия для устранения нарушения лицензионных
требований)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Указанные нарушения должны быть устранены в срок до "__" ______ 20__ г.
Ответственность за выполнение мероприятий возлагается на
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица, на которое возлагается
ответственность)
Должностное лицо министерства здравоохранения Иркутской области
___________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Приложение 15
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 15 мая 2013 года
№ 74-мпр
ПРОТОКОЛ № _______
ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ
Дата составления: "___" ____________ 20__ г.
Место составления: ________________________________________________________
Я, ____________________________________________________________________
(должность уполномоченного лица составлять протокол
об административных правонарушениях, наименование органа,
осуществляющего контроль и надзор Иркутской области,
Ф.И.О. должностного лица, составившего протокол)
___________________________________________________________________________
в соответствии со статьей 28.2 Кодекса Российской Федерации об
административных правонарушениях составил настоящий протокол о том, что
юридическим лицом совершено административное правонарушение.
Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об
административном правонарушении:
полное и сокращенное наименование юридического лица ___________________
__________________________________________________________________________;
юридический адрес: ___________________________________________________;
ОГРН: ________________________________________________________________;
ИНН:__________________________________________________________________.
Лицензия(и):
(вид деятельности)
№ __________ от ____________ года до ______________ 20__ года выдана
__________________________________________________________________________.
(наименование органа, выдавшего лицензию)
Ф.И.О. руководителя юридического лица: ________________________________
документ, удостоверяющий
личность _____________ № _______ серия ___________________
__________________________________________________________________________.
(когда и кем выдан)
Документ, подтверждающий полномочия руководителя юридического лица,
совершившего административное правонарушение ______________________________
__________________________________________________________________________.
(приказ о назначении)
Совершило нарушение: __________________________________________________
(пункт нормативного правового акта, существо нарушения с указанием
грубого, негрубого нарушения)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
ответственность за которое предусмотрена частью _________ статьи __________
Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.
Уведомление о времени и месте составления протокола об
административном правонарушении: _________________________________________.
(номер, дата, кем и когда получено уведомление)
Сведения о свидетелях: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес места жительства, телефон)
__________________________________________________________________________.
Лицу, в отношении которого возбуждено дело об административном
правонарушении, разъяснены права, предусмотренные статьей 25.1 Кодекса
Российской Федерации об административных правонарушениях, а также статьей
51 Конституции Российской Федерации.
Свидетелям: ___________________________________________________________
(Ф.И.О.)
разъяснена ответственность за заведомо ложные показания, права и
обязанности, предусмотренные статьями 17.9, 25.6 Кодекса Российской
Федерации об административных правонарушениях.
Сведения о потерпевших ________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(Ф.И.О., адрес места жительства, телефон)
Потерпевшим в соответствии со статьей 25.2 Кодекса Российской
Федерации об административных правонарушениях является физическое лицо или
юридическое лицо, которым административным правонарушением причинен
физический, имущественный или моральный вред, а также в соответствии со ст.
25.5 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях
вправе пользоваться юридической помощью представителя.
Потерпевшему: _________________________________________________________
(Ф.И.О.)
разъяснены права: знакомиться со всеми материалами дела об
административном правонарушении, давать объяснения, представлять
доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической
помощью представителя, обжаловать постановление по данному делу,
пользоваться иными процессуальными правами в соответствии с настоящим
Кодексом.
Дело об административном правонарушении рассматривается с участием
потерпевшего. В его отсутствие дело может быть рассмотрено лишь в случаях,
если имеются данные о надлежащем извещении потерпевшего о месте и времени
рассмотрения дела и если от потерпевшего не поступило ходатайство об
отложении рассмотрения дела либо если такое ходатайство оставлено без
удовлетворения.
Место совершения административного правонарушения _____________________
___________________________________________________________________________
Время совершения административного правонарушения _____________________
___________________________________________________________________________
Событие административного правонарушения ______________________________
___________________________________________________________________________
Объектом данного административного правонарушения являются
правоотношения в сфере лицензирования
(вид деятельности)
Объективной стороной правонарушения является __________________________
Субъект правонарушения: _______________________________________________
Субъективная сторона: _________________________________________________
В соответствии с частью 2 статьи 2 Федерального закона от 4 мая 2011
года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" лицензиат
должен соблюдать при осуществлении (указать вид деятельности) лицензионные
требования.
Лицензионные требования приведены в п. ___ постановления Правительства
Российской Федерации от "___" ___________ 21__ г. № ____ "название
постановления".
Ответственность за данное административное правонарушение
предусмотрена частью ______ статьи _______ Кодекса Российской Федерации об
административных правонарушениях.
Протокол об административном правонарушении составлен в присутствии:
_______________________________________________________________/__________/
(Ф.И.О. руководителя или уполномоченного лица, подпись)
Мне разъяснено, что в соответствии со ст. 51 Конституции никто не
обязан свидетельствовать против себя самого, своего супруга и близких
родственников, круг которых определяется Федеральным законом. В
соответствии со статьями 24.2 - 24.4, 25.1, 25.5, 30.1 КоАП РФ я имею право
знакомиться с материалами дела, давать объяснения, представлять
доказательства, заявлять ходатайства и отводы, присутствовать при
рассмотрении дела и пользоваться юридической помощью защитника, выступать
на родном языке и пользоваться услугами переводчика, если не владею языком,
на котором ведется производство, обжаловать постановление по делу. В
соответствии со ст. 28.2 КоАП РФ протокол подписывается лицом, совершившим
административное правонарушение. В случае отказа лица, в отношении которого
ведется производство по делу об административном правонарушении, от
подписания протокола в нем делается запись об этом. Лицо, в отношении
которого ведется производство по делу об административном правонарушении,
вправе представить прилагаемые к протоколу объяснения и замечания по
содержанию протокола, а также изложить мотивы своего отказа от его
подписания.
Объяснение юридического лица или законного представителя юридического
лица, в отношении которого возбуждено дело об административном
правонарушении:____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель юридического
лица, в отношении которого
составлен протокол
(представитель) _______________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Права, обязанности
разъяснены:
руководитель лица, в
отношении которого составлен
протокол (представитель) _______________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Протокол подписать
отказался ______________________ _________________________
(подпись должностного (расшифровка подписи)
лица, уполномоченного
составлять протокол)
<*> Примечание: отказ от подписи протокола не является основанием для
прекращения производства по делу.
Протокол составлен _____________________________________/_________________/
(должность уполномоченного лица составлять протокол об
административных правонарушениях, наименование органа,
осуществляющего контроль и надзор Иркутской области,
Ф.И.О. должностного лица, составившего протокол,
подпись)
Протокол составлен в присутствии свидетелей: __________________________
__________________________________________________________ _____________
(Ф.И.О., место жительства) (подпись)
_______________ _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Второй экземпляр настоящего протокола получил _________________________
(дата, подпись, расшифровка
___________________________________________________________________________
подписи (его представителя) или отметка об отказе в получении протокола)
Мне сообщено, что материалы для рассмотрения дела об административном
правонарушении будут направлены в _________________________________________
___________________________________________________________________________
(дата, подпись, расшифровка подписи (его представителя))
Приложение 16
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 15 мая 2013 года
№ 74-мпр
(подготовлено в соответствии с
Приказом Минэкономразвития РФ
от 30.04.2009 № 141)
Список изменяющих документов
(в ред. приказа министерства здравоохранения
Иркутской области
от 18.03.2014 № 73-мпр)
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
______________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)
или муниципального контроля)
____________________________ _________________________
(место составления акта) (дата составления акта)
_________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
министерством здравоохранения Иркутской области юридического лица,
индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии на
осуществление медицинской деятельности
№ ___
По адресу/адресам: ________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена _____________ (плановая/внеплановая, документарная/выездная)
проверка в отношении: _____________________________________________________
по заявлению соискателя лицензии на предоставление лицензии на
осуществление медицинской деятельности, входящий от ____________ 20___ года
№ ____________.
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) индивидуального предпринимателя)
Заявляемый перечень работ (услуг) по адресу/адресам осуществления
медицинской деятельности: _________________________________________________
Работы (услуги), выполняемые при осуществлении.
Дата и время проведения проверки: продолжительность с ________ 20___ г.
с ___ час. ___ мин. до __________ 20___ г. до ___ час. ___ мин.
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица или при
осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по
нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: _____________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: министерством здравоохранения Иркутской области
________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора))
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
(заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании
проведения проверки: ______________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования
проверки с органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае
привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций
указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии),
должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием
реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа
по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: _______________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или
уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного
представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного
представителя саморегулируемой организации (в случае проведения
проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших
при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
1. Наличие зданий, строений, сооружений и (или) помещений,
принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности или на ином
законном основании, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и
отвечающих установленным требованиям: _____________________________________
___________________________________________________________________________
В Реестре санитарно-эпидемиологических заключений _____________________
___________________________________________________________________________
2. Наличие принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности
или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования,
аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных
работ (услуг) и зарегистрированных в установленном порядке:
___________________________________________________________________________
3. Наличие:
3.1. У руководителя медицинской организации, заместителей руководителя
медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской
деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации,
ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего и (или)
дополнительного профессионального медицинского образования,
предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим
образованием в сфере здравоохранения, сертификат специалиста, а также
дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по
специальности "Организация здравоохранения и общественное здоровье":
___________________________________________________________________________
3.2. У руководителя структурного подразделения медицинской
организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего
профессионального образования и (или) дополнительного профессионального
образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам
с высшим медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата
специалиста (для специалистов с медицинским образованием):
___________________________________________________________________________
3.3. У индивидуального предпринимателя - высшего медицинского
образования и (или) дополнительного профессионального образования,
предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим
медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата
специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего
профессионального медицинского образования и сертификата специалиста по
соответствующей специальности; соответствующего профессионального
образования, сертификатов, стажа работы по специальности":
___________________________________________________________________________
4. Наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры
работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное
медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг)
профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с
медицинским образованием):
___________________________________________________________________________
5. Наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры
работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое
профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с
организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей
деятельности: _____________________________________________________________
6. Соответствие структуры и штатного расписания соискателя лицензии -
юридического лица, входящего в государственную систему здравоохранения,
общим требованиям, установленным для соответствующих медицинских
организаций: ______________________________________________________________
7. Наличие внутреннего контроля качества и безопасности медицинской
деятельности: _____________________________________________________________
выявлены нарушения обязательных требований или требований,
установленных государственными правовыми актами (с указанием положений
(нормативных) правовых актов): не выявлено (с указанием характера
нарушений; лиц, допустивших нарушения);
выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале
осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,
обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых
актов): ___________________________________________________________________
ОГРН __________________________________________________________________
ИНН/КПП _______________________________________________________________
ОКПО __________________________________________________________________
Устав _________________________________________________________________
Выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного
контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов
выданных предписаний): ____________________________________________________
Нарушения выявлены/не выявлены
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):
________________________ ______________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении
выездной проверки):
________________________ ______________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Прилагаемые к акту документы: _________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а): _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
руководителя, иного должностного лица или уполномоченного
представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя)
"__" ______________ 20__ г. _________________________________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ______________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)
Приложение 17
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 15 мая 2013 года
№ 74-мпр
(подготовлено в соответствии с
Приказом Минэкономразвития РФ
от 30.04.2009 № 141)
Список изменяющих документов
(в ред. приказа министерства здравоохранения
Иркутской области
от 18.03.2014 № 73-мпр)
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
______________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)
или муниципального контроля)
____________________________ "____" __________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
_________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
министерством здравоохранения Иркутской области лицензиата,
осуществляющего медицинскую деятельность, - юридического
лица, индивидуального предпринимателя
№ __
По адресу/адресам: ____________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: распоряжения министра здравоохранения Иркутской области
_________________ от ________ 20___ года № _________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена _____________ (плановая/внеплановая, документарная/выездная)
проверка в отношении: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лицензия на осуществление медицинской деятельности от ______ 20__ года
№ _______________, предоставлена __________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия,
имя, отчество (последнее - при наличии)
индивидуального предпринимателя)
Разрешенные виды работ (услуг) по адресам осуществления медицинской
деятельности:
Дата и время проведения проверки:
Продолжительность с "__" ______ 20__ г. с __ час. __ мин. по "__" _____
до __ час. __ мин.
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица или при
осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по
нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: _____________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: министерством здравоохранения Иркутской области
________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора))
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
(заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании
проведения проверки: ______________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования
проверки с органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае
привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций
указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии),
должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием
реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа
по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: _______________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или
уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного
представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного
представителя саморегулируемой организации (в случае проведения
проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших
при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
1. Наличие зданий, строений, сооружений и (или) помещений,
принадлежащих лицензиату на праве собственности или на ином законном
основании, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и отвечающих
установленным требованиям: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
В Реестре санитарно-эпидемиологических заключений _____________________
___________________________________________________________________________
2. Наличие принадлежащих лицензиату на праве собственности или на ином
законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов,
инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и
зарегистрированных в установленном порядке:
___________________________________________________________________________
3. Наличие:
3.1. У руководителя медицинской организации, заместителей руководителя
медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской
деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации,
ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего и (или)
дополнительного профессионального медицинского образования,
предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим
образованием в сфере здравоохранения, сертификат специалиста, а также
дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по
специальности "Организация здравоохранения и общественное здоровье":
___________________________________________________________________________
3.2. У руководителя структурного подразделения медицинской
организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего
профессионального образования, послевузовского (для специалистов с
медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального
образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам
с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения,
и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием):
___________________________________________________________________________
3.3. У индивидуального предпринимателя - высшего профессионального
образования и (или) дополнительного профессионального образования,
предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим
медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста
(для специалистов с медицинским образованием):
___________________________________________________________________________
4. Наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников,
имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское
или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг)
профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с
медицинским образованием):
___________________________________________________________________________
5. Наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников,
осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования,
аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное
образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией,
имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности:
___________________________________________________________________________
6. Соответствие структуры и штатного расписания лицензиата -
юридического лица, входящего в государственную систему здравоохранения,
общим требованиям, установленным для соответствующих медицинских
организаций: ______________________________________________________________
7. Наличие внутреннего контроля качества и безопасности медицинской
деятельности: _____________________________________________________________
8. Соблюдение порядков оказания медицинской помощи: ___________________
___________________________________________________________________________
9. Соблюдение установленного порядка осуществления внутреннего
контроля качества и безопасности медицинской деятельности: ________________
___________________________________________________________________________
10. Соблюдение установленного порядка предоставления платных
медицинских услуг: ________________________________________________________
выявлены нарушения обязательных требований или требований,
установленных государственными правовыми актами (с указанием положений
(нормативных) правовых актов): ____________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц,
допустивших нарушения)
Выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале
осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,
обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых
актов): ___________________________________________________________________
ОГРН (ГРН) ______________
ИНН _____________________
ОКПО ____________________
Устав _________________________________________________________________
Выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного
контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов
выданных предписаний): ____________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):
________________________ ______________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении
выездной проверки):
________________________ ______________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Прилагаемые к акту документы: _________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а): _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
руководителя, иного должностного лица или уполномоченного
представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя)
"__" ______________ 20__ г. _________________________________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ______________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)
------------------------------------------------------------------