Приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 27.03.2013 N 41-мпр "О форме заявки медицинских организаций для включения в перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, за счет средств областного бюджета"

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 27 марта 2013 г. № 41-мпр

О ФОРМЕ ЗАЯВКИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ДЛЯ ВКЛЮЧЕНИЯ
В ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОКАЗЫВАЮЩИХ
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, НЕ ВКЛЮЧЕННУЮ В
БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ,
ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа министерства здравоохранения
Иркутской области
от 12.03.2015 № 16-мпр)

В соответствии с пунктом 6 Порядка формирования перечня медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, за счет средств областного бюджета, установленного постановлением Правительства Иркутской области от 6 ноября 2012 года № 614-пп "Об установлении Порядка формирования перечня медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, за счет средств областного бюджета", руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года № 174-пп, приказываю:
(в ред. Приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 12.03.2015 № 16-мпр)

1. Утвердить форму заявки медицинских организаций для включения в перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, за счет средств областного бюджета (прилагается).
(п. 1 в ред. Приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 12.03.2015 № 16-мпр)

2. Настоящий приказ вступает в силу через десять календарных дней после дня его официального опубликования.

Министр
Н.Г.КОРНИЛОВ





Приложение
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 27 марта 2013 года
№ 41-мпр
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа министерства здравоохранения
Иркутской области
от 12.03.2015 № 16-мпр)

Министру здравоохранения Иркутской области ________________________________
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество руководителя медицинской организации)

руководителя ______________________________________________________________
(наименование медицинской организации)

зарегистрированной по адресу: _____________________________________________
___________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить ________________________________________________________
(наименование медицинской организации)

___________________________________________________________________________
в перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную
медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного
медицинского страхования, за счет средств областного бюджета
К заявлению прилагаю следующие документы:

№ п/п
Наименование документов
Количество экземпляров
1


2



Я, ________________________________________________________________________
предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной (ложной)
информации, недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных,
влияющих на принятие решения комиссией по формированию перечня медицинских
организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не
включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, за
счет средств областного бюджета. Даю свое согласие на проверки
достоверности представленной мной информации.

________________________________/_______________/
(Ф.И.О.) (подпись)

"___" _________________ 20___ г.


------------------------------------------------------------------