Приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 30.09.2013 N 166-мпр "О внесении изменения в приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 15 мая 2013 года N 75-мпр"
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 30 сентября 2013 г. № 166-мпр
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 15 МАЯ 2013 ГОДА № 75-МПР
В соответствии с Федеральным законом от 2 июля 2013 года № 185-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу законодательных актов (отдельных положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации", частью 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", руководствуясь подпунктом 23(3) пункта 7, пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года № 174-пп, приказываю:
1. Внести в приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 15 мая 2013 года № 75-мпр "Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Иркутской области в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений", изложив Приложения 1, 2 в следующей редакции (прилагаются).
2. Настоящий приказ вступает в силу через десять календарных дней после дня его официального опубликования.
Министр
Н.Г.КОРНИЛОВ
Приложение 1
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 30 сентября 2013 года
№ 166-мпр
"Приложение 1
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 15 мая 2013 года
№ 75-мпр
Регистрационный номер: _______________________ от "__" ____________ 20__ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Иркутской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ
НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ,
КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
1. Организационно-правовая форма
и полное наименование
юридического лица
2. Сокращенное наименование
юридического лица (в случае,
если имеется)
3. Фирменное наименование
юридического лица (в случае,
если имеется)
4. Адрес места нахождения
юридического лица (указать
почтовый индекс)
5. Основной государственный
регистрационный номер записи о
создании юридического лица
6. Данные документа, Выдан ________________________________
подтверждающего факт внесения (орган, выдавший документ)
сведений о юридическом лице в
Единый государственный реестр Дата выдачи __________________________
юридических лиц Бланк: серия ___________ № ___________
Адрес ________________________________
7. Идентификационный номер
налогоплательщика
8. Данные документа о постановке Выдан ________________________________
соискателя лицензии на учет в (орган, выдавший документ)
налоговом органе
Дата выдачи __________________________
Бланк: серия ___________ № ___________
Адрес ________________________________
9. Адрес(а) места осуществления ______________________________________
лицензируемого вида (адрес места осуществления
деятельности лицензируемого вида деятельности)
Перечень работ и услуг, ______________________________________
составляющих деятельность по (Указать работы и услуги согласно
обороту наркотических средств, приложению к Положению о
психотропных веществ и их лицензировании деятельности по обороту
прекурсоров, культивированию наркотических средств, психотропных
наркосодержащих растений, веществ и их прекурсоров,
которые соискатель лицензии культивированию наркосодержащих
намерен выполнять при растений, утвержденному постановлением
осуществлении деятельности по Правительства Российской Федерации
обороту наркотических средств, от 22.12.2011 № 1085)
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений (при
выполнении работ (оказании
услуг), предусмотренных
пунктами 28, 44 приложения к
Положению о лицензировании
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений,
утвержденному постановлением
Правительства Российской
Федерации от 22.12.2011 №
1085 - с указанием конкретных
наркотических средств и
психотропных веществ,
внесенных в списки I - III
перечня, и прекурсоров,
внесенных в список I и таблицу
I списка IV перечня)
10. Сведения о документах, Реквизиты документов:
подтверждающих факт уплаты ______________________________________
государственной пошлины за
предоставление лицензии
11. Сведения о документах, Реквизиты документов:
подтверждающих наличие у ______________________________________
соискателя лицензии на праве
собственности или на ином
законном основании
соответствующих установленным
требованиям и необходимых для
осуществления деятельности по
обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
помещений и земельных
участков, права на которые
зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав
на недвижимое имущество и
сделок с ним
12. Сведения о наличии заключений Реквизиты заключения органов по
органа по контролю за оборотом контролю за оборотом наркотических
наркотических средств и средств и психотропных веществ о
психотропных веществ, соответствии объектов и помещений, в
предусмотренных абзацем которых осуществляется деятельность по
третьим пункта 3 статьи 10 обороту наркотических средств и
Федерального закона "О психотропных веществ, внесенных в
наркотических средствах и списки I - III, установленным
психотропных веществах" требованиям к оснащению этих
объектов и помещений
инженерно-техническими средствами
охраны:
______________________________________
13. Сведения о наличии заключений Реквизиты заключения органов по
органа по контролю за оборотом контролю за оборотом наркотических
наркотических средств и средств и психотропных веществ об
психотропных веществ, отсутствии у работников, которые в
предусмотренных абзацем пятым соответствии со своими служебными
пункта 3 статьи 10 обязанностями должны иметь доступ к
Федерального закона "О наркотическим средствам и психотропным
наркотических средствах и веществам, внесенным в списки I - III,
психотропных веществах" непогашенной или неснятой судимости за
преступление средней тяжести, тяжкое,
особо тяжкое преступление или
преступление, связанное с незаконным
оборотом наркотических средств,
психотропных веществ, их прекурсоров
либо с незаконным культивированием
наркосодержащих растений, в том числе
за преступление, совершенное за
пределами Российской Федерации:
14. Номер телефона, (с указанием
телефонного кода)
15. Адрес электронной почты (в
случае, если имеется)
16. Форма получения лицензии <*> На бумажном носителе лично.
<*> На бумажном носителе направить
заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении.
<*> В форме электронного документа (с
1 июля 2012 года)
--------------------------------
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
_______________________
(подпись) М.П. "___" __________ 20___ г.
Приложение
к заявлению
о предоставлении лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _____________________
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
___________________________________________________________________________
представил в лицензирующий орган
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.
№ п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1
Заявление <*>
2
Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке <*>
3
Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии <**>
4
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>
5
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**>
6
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующего установленным требованиям и необходимого для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования <*>
7
Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую квалификацию руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня <*>
8
Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в списки I - III перечня, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом <*>
9
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в списки I - III перечня, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны <**>
10
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в списки I - III перечня, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации <**>
11
Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников <*>
12
Доверенность
--------------------------------
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.
Документы сдал: Документы принял:
(соискатель лицензии/представитель (должностное лицо лицензирующего
соискателя лицензии) органа)
___________________________________ __________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________ "____" ___________________ 20__ г.
(реквизиты доверенности)
М.П. М.П.
Приложение 2
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 30 сентября 2013 года
№ 166-мпр
"Приложение 2
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 15 мая 2013 года
№ 75-мпр
Регистрационный номер: _______________________ от "__" ____________ 20__ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Иркутской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ
НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ,
КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
Регистрационный № лицензии __________________ от "___" ___________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;
<*> изменением наименования юридического лица;
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица;
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности.
№ Сведения о заявителе Сведения о Новые сведения о
п/п лицензиате/лицензиатах лицензиате или его
правопреемнике
1. Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического
лица
2. Сокращенное наименование
юридического лица (в случае,
если имеется)
3. Фирменное наименование
юридического лица (в случае,
если имеется)
4. Адрес места нахождения
юридического лица (указать
почтовый индекс)
5. Основной государственный
регистрационный номер записи о
создании юридического лица
6. Данные документа, Выдан Выдан
подтверждающего факт внесения ______________________ ______________________
сведений о юридическом лице в (орган, выдавший (орган, выдавший
Единый государственный реестр документ) документ)
юридических лиц, с указанием
адреса места нахождения органа, Дата выдачи Дата выдачи
осуществившего государственную ______________________ ______________________
регистрацию Бланк: серия Бланк: серия
______________________ ______________________
№ ____________________ № ____________________
Адрес ________________ Адрес ________________
7. Данные документа, Выдан _______________________________________
подтверждающего факт внесения (орган, выдавший документ)
соответствующих изменений в
Единый государственный реестр Дата выдачи _________________________________
юридических лиц Бланк: серия _______________________________
№ ___________________________________________
Адрес _______________________________________
8. Идентификационный номер
налогоплательщика
9. Данные документа о постановке Выдан ________________ Выдан ________________
лицензиата на учет в налоговом (орган, выдавший (орган, выдавший
органе документ) документ)
Дата выдачи __________ Дата выдачи __________
Бланк: серия _________ Бланк: серия _________
№ ____________________ № ____________________
Адрес ________________ Адрес ________________
10. Сведения о распорядительном _____________________________________________
документе, на основании которого (орган, принявший решение)
произошло изменение адреса места
осуществления деятельности Реквизиты документа
11. Адрес(а) мест осуществления (Сведения о (Новые сведения о
лицензируемого вида деятельности лицензиате) лицензиате)
Выполняемые работы, оказываемые
услуги, составляющие
деятельность по обороту
наркотических средств, (адрес места (адрес места
психотропных веществ и их осуществления осуществления
прекурсоров, культивированию лицензируемого вида лицензируемого вида
наркосодержащих растений деятельности) деятельности)
(Указать ранее (Указать работы и
выполнявшиеся услуги согласно
работы и услуги) приложению к Положению
о лицензировании
деятельности по
обороту наркотических
средств, психотропных
веществ и их
прекурсоров,
культивированию
наркосодержащих
растений,
утвержденному
постановлением
Правительства
Российской Федерации
от 22.12.2011 № 1085)
12. Номер телефона (с указанием
телефонного кода)
13. Адрес электронной почты (в
случае, если имеется)
14. Форма получения переоформленной <*> На бумажном носителе лично.
лицензии <*> На бумажном носителе направить заказным
почтовым отправлением с уведомлением о
вручении.
<*> В форме электронного документа (с 1 июля
2012 года)
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности;
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии;
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
<*> прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности;
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды
деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих)
перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый
вид деятельности.
1. Организационно-правовая форма и полное
наименование юридического лица
2. Сокращенное наименование юридического
лица (в случае, если имеется)
3. Фирменное наименование юридического лица
(в случае, если имеется)
4. Адрес места нахождения юридического лица
(указать почтовый индекс)
5. Государственный регистрационный номер
записи о создании юридического лица
6. Идентификационный номер
налогоплательщика
7. Номер телефона, адрес электронной почты
(в случае, если имеется)
8. Форма получения переоформленной лицензии <*> На бумажном носителе лично.
<*> На бумажном носителе направить
заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении.
<*> В форме электронного документа
(с 1 июля 2012 года)
9. <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
9.1 Сведения о новых адресах мест
осуществления лицензируемого вида
деятельности. (адрес места осуществления
Сведения о работах (услугах), которые лицензируемого вида деятельности)
лицензиат намерен выполнять при
осуществлении деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, (Указать работы и услуги согласно
культивированию наркосодержащих растений приложению к Положению о
(при выполнении работ (оказании услуг), лицензировании деятельности по
предусмотренных пунктами 28, 44 обороту наркотических средств,
приложения к Положению о лицензировании психотропных веществ и их
деятельности по обороту наркотических прекурсоров, культивированию
средств, психотропных веществ и их наркосодержащих растений,
прекурсоров, культивированию утвержденному постановлением
наркосодержащих растений, утвержденному Правительства Российской Федерации
постановлением Правительства Российской от 22.12.2011 № 1085)
Федерации от 22.12.2011 № 1085 - с
указанием конкретных наркотических
средств и психотропных веществ,
внесенных в списки I - III перечня, и
прекурсоров, внесенных в список I и
таблицу I списка IV перечня)
9.2 Сведения о документах, подтверждающих Реквизиты
наличие у лицензиата на праве документов:
собственности или на ином законном
основании соответствующих установленным
требованиям и необходимых для
осуществления деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
помещений, права на которые
зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с ним
9.3 Сведения о наличии заключений органа по Реквизиты заключения органов по
контролю за оборотом наркотических контролю за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, средств и психотропных веществ о
предусмотренных абзацем третьим пункта 3 соответствии объектов и помещений,
статьи 10 Федерального закона "О в которых осуществляется
наркотических средствах и психотропных деятельность по обороту
веществах" наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в
Списки I - III, установленным
требованиям к оснащению этих
объектов и помещений
инженерно-техническими средствами
охраны:
9.4 Сведения о сертификате специалиста, Реквизиты сертификата:
подтверждающем соответствующую
профессиональную подготовку руководителя
подразделения юридического лица,
расположенного по новому адресу, при
осуществлении оборота наркотических
средств и психотропных веществ,
внесенных в Списки I - III перечня
10. <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
10.1 Сведения о новых работах (услугах),
которые лицензиат намерен выполнять при
осуществлении деятельности по обороту (Указать работы и услуги согласно
наркотических средств, психотропных приложению к Положению о
веществ и их прекурсоров, лицензировании деятельности по
культивированию наркосодержащих растений обороту наркотических средств,
(при выполнении работ (оказании услуг), психотропных веществ и их
предусмотренных пунктами 28, 44 прекурсоров, культивированию
приложения к Положению о лицензировании наркосодержащих растений,
деятельности по обороту наркотических утвержденному постановлением
средств, психотропных веществ и их Правительства Российской Федерации
прекурсоров, культивированию от 22.12.2011 № 1085)
наркосодержащих растений, утвержденному
постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.12.2011 № 1085 - с
указанием конкретных наркотических
средств и психотропных веществ,
внесенных в списки I - III перечня, и
прекурсоров, внесенных в список I и
таблицу I списка IV перечня)
Адрес(а) места осуществления
лицензируемого вида деятельности, на
котором лицензиат намерен выполнять
новые работы (услуги)
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
Сведения о документах, подтверждающих Реквизиты документов:
наличие у лицензиата на праве
собственности или на ином законном
основании соответствующих установленным
требованиям и необходимых для
осуществления деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
помещений и земельных участков, права на
которые зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с ним
Сведения о наличии заключений органа по Реквизиты заключения органов по
контролю за оборотом наркотических контролю за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, средств и психотропных веществ о
предусмотренных абзацем третьим пункта 3 соответствии объектов и помещений,
статьи 10 Федерального закона "О в которых осуществляется
наркотических средствах и психотропных деятельность по обороту
веществах" наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в
Списки I - III, установленным
требованиям к оснащению этих
объектов и помещений
инженерно-техническими средствами
охраны:
11. <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
осуществления деятельности, указанным в лицензии
11.1 Адрес(а) мест осуществления
лицензируемого вида деятельности, на
которых лицензиат прекращает (адрес места осуществления
деятельность лицензируемого вида деятельности)
Выполняемые работы, оказываемые услуги,
составляющие деятельность по обороту
наркотических средств, психотропных (Указать работы и услуги согласно
веществ и их прекурсоров, приложению к Положению о
культивированию наркосодержащих растений лицензировании деятельности по
обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений,
утвержденному постановлением
Правительства Российской Федерации
от 22.12.2011 № 1085)
11.2 Дата фактического прекращения
деятельности по одному адресу или
нескольким адресам мест осуществления
деятельности, указанным в лицензии
12. <*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
12.1 Выполняемые работы, оказываемые услуги,
которые лицензиат прекращает исполнять
при осуществлении деятельности по (Указать работы и услуги согласно
обороту наркотических средств, приложению к Положению о
психотропных веществ и их прекурсоров, лицензировании деятельности по
культивированию наркосодержащих растений обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений,
утвержденному постановлением
Правительства Российской Федерации
от 22.12.2011 № 1085)
Адрес(а) мест осуществления
лицензируемого вида деятельности
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
12.2 Дата фактического прекращения
лицензиатом выполнения, указанных в
лицензии работ, услуг
13. <*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности,
наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности
13.1 Выполняемые работы, оказываемые услуги, (Сведения о (Новые сведения о
составляющие деятельность по обороту лицензиате) лицензиате)
наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
(Указать ранее (Указать работы и
выполнявшиеся услуги согласно
работы и приложению к
услуги) Положению о
лицензировании
деятельности по
обороту
наркотических
средств,
психотропных
веществ и их
прекурсоров,
культивированию
наркосодержащих
растений,
утвержденному
постановлением
Правительства
Российской
Федерации
от 22.12.2011
№ 1085)
Адрес(а) мест осуществления
лицензируемого вида деятельности
(адрес места (адрес места
осуществления осуществления
лицензируемого лицензируемого вида
вида деятельности)
деятельности)
14. Номер телефона (с указанием телефонного
кода)
15. Адрес электронной почты (если имеется)
16. Форма получения лицензии <*> На бумажном носителе лично.
<*> На бумажном носителе направить
заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении.
<*> В форме электронного документа
(с 1 июля 2012 года)
--------------------------------
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, имеющего право действовать от имени
этого юридического лица)
"___" ______________ 20___ г. __________________________
(Подпись)
М.П.
Приложение
к заявлению
о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
___________________________________________________________________________
представил в лицензирующий орган
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;
<*> изменением наименования юридического лица;
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица;
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности;
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды
деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих)
перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый
вид деятельности
--------------------------------
<*> Нужное подчеркнуть.
№ п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1
Заявление о переоформлении лицензии <*>
2
Оригинал действующей лицензии <*>
3
Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <*>
4
Доверенность
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
№ п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1
Заявление о переоформлении лицензии <*>
2
Оригинал действующей лицензии <*>
3
Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>
4
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующего установленным требованиям и необходимого для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования <*>
5
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>
6
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**>
7
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны <**>
8
Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую квалификацию руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в Список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений <**>
9
Доверенность
III. В связи с:
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии.
№ п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1
Заявление о переоформлении лицензии <*>
2
Оригинал действующей лицензии <*>
3
Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <*>
4
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующего установленным требованиям и необходимого для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования <*>
5
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>
6
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) <**>
7
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны <**>
9
Доверенность
--------------------------------
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.
Документы сдал: Документы принял:
(соискатель лицензии/представитель (должностное лицо лицензирующего
соискателя лицензии) органа)
___________________________________ __________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________ "____" ___________________ 20__ г.
(реквизиты доверенности)
М.П. М.П.
------------------------------------------------------------------